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    天贈有限公司     Tel:02-28387701      Fax: 02-28387301    

    台北市士林區福國路98號2F之5  

    睡眠品質評估

                                                

    您有打呼,感到疲憊或整天昏昏欲睡嗎?

     

    請您在下述九個狀況,請依照您的實際狀況,填入最適當的答案。如有任何問題可洽詢本院護理人員。

     

                  填表日期:                             

     

    狀                          況

     

    1.您的鼾聲

     

    • 小

    • 中

    • 大

    • 特大

     

    2.起床後口乾舌燥

     

    • 不會

    • 乾

    • 很乾

     

    3.明明晚上有睡,但卻頻頻打哈欠,整日昏昏欲睡

     

    • 沒有

    • 偶而

    • 常有

     

    4.您早上醒來,有鼻塞,過敏,打噴涕和耳鳴

     

    • 不會

    • 會

    • 經常

     

    5.朋友說您經常情緒低、暴躁、易怒

     

    • 不常

    • 常

    • 經常

     

    6.晚上睡覺起來上廁所

     

    • 無 

    • 一次

    • 二次

     

    7.您有氣喘不過心慌而驚醒的情形

     

    • 沒有

    • 有

    • 常有

     

    8.

    • 體重過重

    • 心臟病

    • 高血壓

    • 糖尿病

    • 肝病

    • 痛風

    • 癌症

     

    9.

    • 性慾減退

    • 胃食道逆流

    • 腰痠背痛

    • 鼻中膈彎曲

    • 過敏兒

    • 看電視打盹

     

     

    姓名:                                                    性別:                            年齡:                               身高:                              體重:                           

     

    電話(家中):                                          (手機):                                             E-Mail: