睡眠品質評估
您有打呼，感到疲憊或整天昏昏欲睡嗎?
請您在下述九個狀況，請依照您的實際狀況，填入最適當的答案。如有任何問題可洽詢本院護理人員。
填表日期：
狀 況
1.您的鼾聲
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小
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中
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大
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特大
2.起床後口乾舌燥
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不會
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乾
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很乾
3.明明晚上有睡，但卻頻頻打哈欠，整日昏昏欲睡
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沒有
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偶而
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常有
4.您早上醒來，有鼻塞，過敏，打噴涕和耳鳴
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不會
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會
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經常
5.朋友說您經常情緒低、暴躁、易怒
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不常
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常
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經常
6.晚上睡覺起來上廁所
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無
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一次
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二次
7.您有氣喘不過心慌而驚醒的情形
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沒有
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有
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常有
8.
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體重過重
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心臟病
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高血壓
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糖尿病
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肝病
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痛風
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癌症
9.
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性慾減退
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胃食道逆流
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腰痠背痛
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鼻中膈彎曲
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過敏兒
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看電視打盹
姓名： 性別： 年齡： 身高： 體重：
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