AmyGrant Ltd.

睡眠品質評估

                                            

您有打呼，感到疲憊或整天昏昏欲睡嗎?

 

請您在下述九個狀況，請依照您的實際狀況，填入最適當的答案。如有任何問題可洽詢本院護理人員。

 

              填表日期：                             

 

狀                          況

 

1.您的鼾聲

 

• 小

• 中

• 大

• 特大

 

2.起床後口乾舌燥

 

• 不會

• 乾

• 很乾

 

3.明明晚上有睡，但卻頻頻打哈欠，整日昏昏欲睡

 

• 沒有

• 偶而

• 常有

 

4.您早上醒來，有鼻塞，過敏，打噴涕和耳鳴

 

• 不會

• 會

• 經常

 

5.朋友說您經常情緒低、暴躁、易怒

 

• 不常

• 常

• 經常

 

6.晚上睡覺起來上廁所

 

• 無 

• 一次

• 二次

 

7.您有氣喘不過心慌而驚醒的情形

 

• 沒有

• 有

• 常有

 

8.

• 體重過重

• 心臟病

• 高血壓

• 糖尿病

• 肝病

• 痛風

• 癌症

 

9.

• 性慾減退

• 胃食道逆流

• 腰痠背痛

• 鼻中膈彎曲

• 過敏兒

• 看電視打盹

 

 

姓名：                                                    性別：                            年齡：                               身高：                              體重：                           

 

電話(家中)：                                          (手機)：                                             E-Mail：