睡眠品質評估

                                            

您有打呼，感到疲憊或整天昏昏欲睡嗎?

 

請您在下述九個狀況，請依照您的實際狀況，填入最適當的答案。如有任何問題可洽詢本院護理人員。

 

              填表日期：                             

 

狀                          況

 

1.您的鼾聲

 

  • 小

  • 中

  • 大

  • 特大

 

2.起床後口乾舌燥

 

  • 不會

  • 乾

  • 很乾

 

3.明明晚上有睡，但卻頻頻打哈欠，整日昏昏欲睡

 

  • 沒有

  • 偶而

  • 常有

 

4.您早上醒來，有鼻塞，過敏，打噴涕和耳鳴

 

  • 不會

  • 會

  • 經常

 

5.朋友說您經常情緒低、暴躁、易怒

 

  • 不常

  • 常

  • 經常

 

6.晚上睡覺起來上廁所

 

  • 無 

  • 一次

  • 二次

 

7.您有氣喘不過心慌而驚醒的情形

 

  • 沒有

  • 有

  • 常有

 

8.

  • 體重過重

  • 心臟病

  • 高血壓

  • 糖尿病

  • 肝病

  • 痛風

  • 癌症

 

9.

  • 性慾減退

  • 胃食道逆流

  • 腰痠背痛

  • 鼻中膈彎曲

  • 過敏兒

  • 看電視打盹

 

 

姓名：                                                    性別：                            年齡：                               身高：                              體重：                           

 

電話(家中)：                                          (手機)：                                             E-Mail：